Sekcia: Vzdelávanie

 

Tréning a diagnostika v prevencii a rehabilitácii zranení športovcov

Doc. Erika Zemková, Ph.D., zástupkyňa riaditeľa Diagnostického centra profesora Hamara, Katedra športovej kinantropológie, Fakulta telesnej výchovy a športu, Univerzita Komenského v Bratislave

V období 10/2008 – 12/2012 sa na Fakulte telesnej výchovy a športu Univerzity Komenského v Bratislave riešil projekt „Safety in Sports – European Network for Sports Injury Prevention“ podporený European Union in the framework of the Public Health Programme. Fakultným koordinátorom projektu bol prodekan FVTŠ UK Mgr. Ľubor Tománek, PhD. Okrem iných aktivít projektu, sledovali sa možnosti posudzovania nervovosvalových funkcií počas cvičebných programov aplikovaných po poraneniach dolných končatín. Napriek množstvu poznatkov získaných z experimentálnych štúdií o možnostiach diagnostiky v rámci rehabilitácie či prevencie zranení, nenašla zatiaľ u nás široké uplatnenie v praxi. V súčasnosti pritom už aj u nás, okrem zložitých diagnostických systémov používaných na špecializovaných pracoviskách, existujú relatívne jednoduché, počítačom riadené zariadenia, ktoré možno využívať priamo na športoviskách. Cieľom tohto príspevku je priblížiť niektoré z možností posudzovania nervovosvalovej výkonnosti po poraneniach dolných končatín a jej zmien počas cvičebných programov.

Funkčná diagnostika je integrálnou súčasťou rehabilitácie po poraneniach dolných končatín. Poskytuje užitočné informácie o zmenách nervovosvalovej výkonnosti počas cvičebného programu, čím pomáha posúdiť účinnosť prostriedkov použitých na jej rozvoj. Na druhej strane, obmedzené sú možnosti využívania diagnostiky v rámci určitej predikcie zranení, a to i napriek tomu, že existujú štúdie poukazujúce na jej opodstatnenosť.

Väčšina testov sa vykonáva na špecializovaných pracoviskách, akými sú rehabilitačné centrá či kliniky telovýchovného lekárstva. Obnova silových schopností, resp. zmiernenie silového deficitu postihnutej končatiny patrí popri obnovení rozsahu pohybu a proprioceptívnych funkcií medzi základné úlohy rehabilitácie jedincov po operácii predného skríženého väzu. Po dosiahnutí požadovaného rozsahu pohybu možno pri reštitúcii silových schopností okrem tradičných metód využívat i zaťaženie na bicyklovom ergometri. Pedálovanie, ako typické cvičenie s tzv. uzavreným pohybovým reťazcom, sa považuje za zvlášť vhodnú alternatívu zaťažovania oslabených štruktúr pohybového ústrojenstva postihnutej končatiny.

Na tento účel sa využíva bicyklový ergometer pracujúci na izokinetickom princípe. Jeho podstata spočíva v úzkej spätnoväzbovej regulácii odporovej sily, ktorá udržiava konštantné otáčky bez ohľadu na silu, ktorou cvičiaca osoba pôsobí na pedále. Izokinetický bicyklový ergometer možno použiť nielen na posúdenie rozsahu funkčného deficitu, ale tiež na jeho odstraňovanie v rámci komplexnej liečebnej rehabilitácie. Svedčia o tom výsledky štúdie Hamara a kol. (1994), ktorí overovali účinnosť 5 týždňového rehabilitačného programu u jedinca po operácii ruptúry predného skríženého väzu. Pri vstupnom vyšetrení sa ukázal takmer 50% deficit sily operovanej končatiny. Po troch, ale najmä po 5 týždňoch sa ukázalo výrazné zlepšenie nielen na poranenej, ale i na zdravej dolnej končatine. Rehabilitácia na izokinetickom ergometri teda nielen výrazne znížila silový deficit na poranenej končatine, ale zvýšila aj silu zdravej, avšak dlhšietrvajúcou inaktivitou oslabenej končatiny.

Úspešný návrat športovca do tréningového procesu však vyžaduje pokračovať s cvičením aj po nevyhnutnej rehabilitácii, aby sa tak predišlo riziku opakovaných zranení. V takom prípade vhodnejšiu alternatívu predstavujú prenosné zariadenia, ktoré možno využívať vo fitness centrách a na športoviskách.

V ostatných rokoch sa silové cvičenia vykonávané na nestabilných podložkách stali súčasťou športového tréningu a rehabilitačných programov. V súvislosti s tým sa tak kondiční tréneri ako aj vedeckí pracovníci začali zaujímať o ich vplyv na parametre nervovosvalových funkcií. Viaceré štúdie dokázali opodstatnenosť takýchto cvičení v prevencii a rehabilitácii zranení. Svedčí o tom aj dizertačná práca Mgr. Mateja Vlašiča, PhD. (školiteľka doc. Zemková), ktorý sledoval vplyv 12 týždňového tréningu na balančných podložkách na parametre rovnováhy a sily u športovcov po poraneniach predného skríženého väzu. Za túto prácu získal 2. miesto v celoštátnom kole a 1. miesto vo fakultnom kole Študentskej vedeckej, odbornej a umeleckej činnosti. Zistil výraznejšie prírastky maximálneho a priemerného výkonu pri teste na izokinetickom bicyklovom ergometri v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá absolvovala ten istý tréning na pevnej podložke. Toto sa prejavilo aj v znížení silového deficitu operovanej končatiny v porovnaní s nezranenou končatinou. Zaujímavým zistením tiež bolo, že výraznejšie rozdiely medzi zranenou a nezranenou končatinou sa ukázali vo výkone v koncentrickej fáze drepu na jednej nohe vykonávanom na posilňovacom zariadení multi-press s dodatočnou váhou ako pri zaťažení na izokinetickom bicyklovom ergometri. Takéto meranie silových parametrov pri cvikoch so závažím v neskoršej fáze rehabilitácie pomocou prenosného počítačovo riadeného zariadenia, v tomto prípade FiTRO Dyne Premium, možno realizovať aj vo fitnes centrách. Okrem iného, umožňuje stanovenie závislosti rýchlosti a výkonu od hmotnosti dvíhanej činky, resp. sily a výkonu od rýchlosti. Zariadenie možno využívať pri posudzovaní silových parametrov aj iných svalových skupín, napr. pri predkopávaní či zakopávaní. Meraním síl agonistov a antagonistov možno nepriamo posúdiť svalovú rovnováhu. Táto nemusí vždy znamenať rovnakú silu, ale správny pomer sily, výkonu alebo vytrvalosti daných svalových skupín. V laboratóriách sa na tento účel využívajú tenzometre, ktoré umožňujú registrovať silu rôznych svalových skupín (napr. vystieračov a ohýbačov predkolenia) v presne definovaných polohách, avšak iba pri statickej izometrickej kontrakcii.

Zahraničné štúdie ukazujú, že po tréningu pozostávajúcom zo silových cvičení na balančných podložkách dochádza aj k zlepšeniu silového gradientu. Rýchlejší nárast sily okrem iného zvyšuje účinnosť kompenzačnej zložky svalovej kontrakcie pri pôsobení vonkajších síl a v konečnom dôsledku znižuje riziko poranení pohybového ústrojenstva pri pohybových činnostiach.

V neskorších štádiách tréningu možno pristúpiť aj k posudzovaniu odrazových schopností. Na tento účel možno v terénnych podmienkach využívať výskokový ergometer FiTRO Jumper, ktorý pozostáva z odrazovej platne napojenej prostredníctvom interfejsu na počítač. Podobne aj v tomto prípade sa pri jednonožnom výskoku, ako aj zoskoku z vyvýšenej podložky ukázali výraznejšie rozdiely vo výkone v koncentrickej fáze odrazu, resp. výške výskoku medzi zranenou a nezranenou končatinou 6 mesiacov po plastike ACL ako vo výkone pri krátkotrvajúcom teste na izokinetickom bicyklovom ergometri. Výskokový ergometer možno použiť aj na posúdenie schopnosti diferenciácie sily svalovej kontrakcie. Test pozostáva z výskokov do výšky určenej percentom z maximálnej hodnoty, a to tak bez alebo so spätnou informáciou examinátora.

Presnejšie posudzovanie odrazových schopností predstavuje priame meranie síl pôsobiacich pri odraze pomocou dynamometrickej platne. Toto si však vyžaduje skúseného examinátora a jej využitie v terénnych podmienkach je obmedzené vyššou hmotnosťou.

V súvislosti so silovými schopnosťami nemožno opomenúť ani posudzovanie rýchlostných schopností. V závislosti od špecificity tréningu môže dôjsť k zvýšeniu sily quadricepsov či hamstringov, ktoré zabezpečujú stabilitu kolena pri pohybe, avšak toto sa nemusí prejaviť pri komplexných pohyboch rýchlostného charakteru, napr. pri kope vo futbale. Na meranie rýchlosti pri výkroku možno použiť vyššie uvedené zariadenie FiTRO Dyne Premium. Inú možnosť predstavuje meranie času pohybu dolnej končatiny (od zodvihnutia nohy po dokročenie) pomocou kontaktných platní. Do úvahy prichádza tiež posudzovanie frekvenčnej rýchlosti, v stoji alebo v sede, pomocou zariadenia FiTRO Tapping Check. Do akej miery tieto testy dokážu postihnúť zmeny nervovosvalovej výkonnosti po poraneniach dolných končatín si však vyžaduje ešte ďalšie sledovania.

Na posúdenie závažnosti porúch koordinácie a rovnováhy, kvantifikácie efektu rehabilitačných cvičení a priebehu rekonvalescencie po kostrosvalových poraneniach možno použiť zariadenie FiTRO Sway Check. Toto umožňuje monitorovať pohyb ťažiska tela v horizontálnej rovine na základe analýzy distribúcie vertikálnej sily registrovanej pomocou dynamometrickej platne s tromi tenzometrickými snímačmi sily frekvenciou 100 Hz. Po dvoch mesiacoch rehabilitácie sme zaznamenali významne vyššie hodnoty rýchlosti pohybu ťažiska tela v stoji na zranenej končatine v porovnaní s druhou nohou tak v statických ako aj dynamických podmienkach. Nasledoval 12 týždňový tréning pod odborným vedením pozostávajúci z cvičení na balančných podložkách, po ktorom došlo k zlepšeniu stability postoja na zranenej končatine v stoji na nestabilnej podložke, neboli však zistené významné zmeny parametrov statickej rovnováhy. Toto možno pripísať jednak nedostatočnej citlivosti statickej posturografie postihnúť zmeny parametrov rovnováhových schopností po tréningu a jednak špecifickej adaptácii po cvičeniach v nestabilných podmienkach v zmysle zlepšenia dynamickej rovnováhy.

Novinkou v diagnostike rovnováhových schopností sú performačné testy stability postoja. Využíva ť možno dve základné verzie. Úlohou testovanej osoby je presúvaní m ťažiska tela „triafať“ čo najrýchlejšie kruhové terče zobrazujúce sa v náhodnom poradí v jednom z rohov monitora alebo kopírovať krivku pohybujúcu na monitor zľava doprava (regulácia polohy ťažiska v smere osi Y), resp. zhora nadol (regulácia pohybu ťažiska v smere osi X). Sledovania ukázali, že performačné testy stability postoja môžu predstavovať citlivejšiu metódu umožňujúcu diferenciáciu rozdielov medzi zranenou a nezranenou končatinou (najmä v smere antero-posterior) ako  testy statickej rovnováhy. Významné zlepšenie presnosti regulácie pohybu ťažiska tela najmä v smere antero-posterior bolo zaznamenané aj po 3 mesačnom silovom tréningu na nestabilných podložkách u jedincov po operácii predného skríženého väzu.

Výsledky sledovaní účinkov cvičebných programov pozostávajúcich z rôznych foriem senzomotorických cvičení boli uverejnené v kapitole Zemková E (2010). Sensorimotor exercises in sports training and rehabilitation. In MJ Duncan, M Lyons (Eds). Trends i n Human Performance Research (pp. 79-117). New York: Nova Science Publishers, Inc. a Zemková E (2011). Fyziologické základy senzomotoriky. Bratislava: ICM Agency, 96 s. Kapitola „Diagnostika v prevencii a rehabilitácii zranení” spolu s ďalšími výsledkami projektu bude uverejnená v knižne aj v publikácii autorov Tománek a kolektív.

Všetky uvedené zariadenia boli vyvinuté profesorom MUDr. Dušanom Hamarom, PhD. z FTVŠ UK v Bratislave a jeho spolupracovníkmi z firmy FiTRONiC s.r.o. Meno profesora Hamara za jeho celoživotný prínos vo vývoji zariadení na posudzovanie a rozvoj trénovanosti športovcov i bežnej populácie nesie nedávno otvorené Diagnostické centrum profesora Hamara. Toto centrum bude poskytovať komplexnú diagnostiku nielen športovcov, ale aj bežnej populácie, jedincov po poraneniach a vybraných skupín pacientov (v spolupráci so špecializovanými pracoviskami Lekárskej fakulty UK, Slovenskej akadémie vied a pod.).


Izokinetický bicyklový ergometer (a) a príklad výsledku testu (b). Izokinetický bicyklový ergometer sa využíva tak u nás ako aj v zahraničí (napr. Japonsku). V rámci rehabilitácie ho využívali aj takí slávni športovci akým je Hermann Maier. Okrem rehabilitácie možno zar iadenie použiť aj v rámci diagnostiky trénovanosti športovcov. Svedčí o tom aj naša niekoľkoročná spolupráca s MUDr. Dagmar Dzurenkovou, PhD. z Kliniky telovýchovného lekárstva, fyziatrie a rehabilitácie Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice v Bratislave. Výsledky štúdií sú zhrnuté v kapitole autorov Zemková E a Hamar D "Sport-specific assessment of anaerobic performance" uvedenej v knižnej publikácii Lehnert M, Psotta R, Janura M, Zemková E, Malý T et al.: Anaerobic performance: Assessment and training (pp. 7-32). UP Olomouc, 2012.

O názor na diagnostiku v rámci rehabilitácie, prípadne prevencie zranení dolných končatín sme požiadali telovýchovného lekára, docenta MUDr. Branislava Deleja, PhD., MPH z neštátneho zdravotníckeho zariadenia Sportmed, s.r.o.

"So športovými úrazmi sa stretávame na našej ambulancii denne. V našom zariadení operujeme mnoho športovcov aj s poranením dolných končatín, hlavne poranenia kolena, kde pribúda ruptúr predného skríženého väzu. Táto operácia je náročná, ale dobrý výsledok operácie zaručuje len 50% úspechu. Ďalších 50% je v správne vedenej rehabilitácii. Tá môže byť riadená a kontrolovaná len na základe objektívnych meraní, k čomu jednoznačne patrí aj meranie a rehabilitácia na izokinetickom bicykli. Máme niekoľkoročné skúsenosti s používaním v článku uvedených zariadení a tento rehabilitačný program sa nám osvedčil v praxi (rekonštrukcie predného skríženého väzu robíme od roku 1993). Funkčná diagnostika nepochybne patrí k dobre vedenej rehabilitácii a len objektivizovaním výsledkov možno interpretovať výsledky rehabilitačných postupov."

Dátum vydania: 21. 2. 2014