Sekcia: Vzdelávanie

 

Varixy

MUDr. Martin Somora, Národné športové centrum

Poslovenčený latinský výraz označuje kŕčové žily. Najčastejšie sa vyskytujú na predkoleniach a jedným z príznakov, ktorým sa prejavujú, sú aj kŕče nôh. Okrem nich, pri rozvinutom náleze v klinickom obraze dominuje pocit ťažkých, unavených, nezriedka opuchnutých nôh. Kŕčové žily na začiatku ochorenia okrem kozmetických zmien nemusia spôsobovať žiadne ťažkosti.

Pri pokročilom náleze vidíme množstvo uzlovito, až ampulárne vinutých povrchových žíl a hovoríme o varikozite. U žien je výskyt tohto typu ochorenia dvakrát častejší ako u mužov. Z anatomického hľadiska je odkysličená  krv z dolných končatín privádzaná k srdcu povrchovým a hlbokým venóznym systémom. V stoji a v sede sa tak deje proti gravitácii, pričom spätnému toku krvi bránia žilové chlopne. Obidva žilové systémy sú vzájomne spojené transfasciálnymi žilami (venae perforantes),medzi ktorými dominujú Cockettove, Boydove a Doddove spojovacie žily.      

Vznik primárnych kŕčových žíl ovplyvňuje vek, rodinná dispozícia, pohlavie (u žien predovšetkým tehotenstvá a užívanie kontraceptív), zvyšovanie vnútrobrušného tlaku. Varixy „naskakujú“ po 20. roku života hlavne v oblasti v. saphena magna. Proces je na histologickej úrovni charakterizovaný prestavbou žilovej steny, pribúdaním spojivového tkaniva a ubúdaním kontraktilných tkanivových zložiek. Relatívne nízky tlak v žilách a schopnosť organizmu regulovať venózny tonus umožňuje ako hromadenie krvi v tomto systéme, tak aj jej návrat do srdca. Deje sa tak prostredníctvom  kardiálneho (nasávanie počas systoly) a diafragmatického (pohyb bránice pri dýchaní) mechanizmu.

V žilách dolných končatín je v ľahu tlak  15 mm Hg, v stoji 90 mm Hg. Na transporte krvi smerom k srdcu spolupracuje aj tzv. svalovo-kožno-kĺbna pumpa nazývaná tiež „periférne srdce“ (na návrat krvi z dolných končatín má srdce malý vplyv).Táto je tvorená svalmi, šľachami, tonusom kože a kĺbmi dolných končatín. Lumen žíl je pritom závislý aj na postavení kĺbov. Najvýznamnejšia úloha sa pripisuje synergickému pôsobeniu lýtkového svalu a členkového kĺbu.

U stojaceho pacienta vyšetrujeme pohľadom charakter a umiestnenie varixov. Všímame si trofické kožné zmeny - ulcerácie, jazvy a atrofie. Tiež sfarbenie kože a prípadné iné poškodenia, ako sú dermatoliposklerózy, hyperpigmentácie, prípadne venostatický ekzém. Tieto zmeny sú už prejavmi chronickej venóznej insuficencie, pri ktorej tlak v žilách oproti normálu obyčajne stúpa.

Porovnávame tiež objemové zmeny na oboch končatinách, ktoré, pokiaľ sú jednostranné, môžu signalizovať trombózu, resp. posttrombotické zmeny. Klinické funkčné skúšky (Trendelenburgova-povrchové žily, Perthesova-hlboké žily včítane spojok a iné) musíme doplňovať prístrojovým vyšetrením. Meranie žilového tlaku a funkčná flebografia boli doplnené o ďalšie vyšetrenia, ktoré ich dopĺňajú, resp. celkom nahrádzajú. Dopplerove ultrazvukové vyšetrenie nám umožňuje zistiť poruchy chlopní v povrchovom a hlbokom žilnom systéme a tiež v spojovacích žilách, smer prúdenia krvi ako aj prípadné prejavy trombózy žíl. Veľký význam  nadobudla aj neinvazívna (optoelektronická) svetelná reflexná reografia. Táto fotopletyzmografická metóda na rozdiel od dopplerovského vyšetrenia izolovaných venóznych úsekov poskytuje ucelené informácie o celkovej funkcii žilového systému končatiny. V liečbe varixov a chronickej venóznej insuficiencie sa pokúšame zlepšiť žilový návrat. Zlyhávajúce venózne  úseky by sa mali odstrániť operačne, pričom jednotlivé chirurgické pracoviská preferujú rôzne postupy, ako sú stripping (do žily sa zavedie špeciálny katéter, žila sa zafixuje a vytiahne), resp. hemodynamicky (vstreknutím sklerotizačného roztoku, ktorý vyvolá v žile zápal a následne  vzniknuté väzivo žilu uzavrie). Je potrebné zdôrazniť, že aj po úspešnej chirurgickej terapii môže dôjsť k recidívam, preto dbáme na prevenčné opatrenia. K novým, efektívnym  postupom patrí aj ošetrovanie kŕčových žíl laserom. Pri venostáze zapríčinenej poškodením kĺbov aktivujeme kĺbovo-svalovo-kožnú pumpu rehabilitačným cvičením. Vyhýbame sa tiež dlhému státiu na jednom mieste, resp. sedeniu. Je všeobecne známe že povrchový žilný systém odvádza k srdcu max.15% krvi, takže otázka prípadného chýbania odpreparovanej žily je z hľadiska  funkčnosti žilového systému nepodstatná. Dôležitý je nepoškodený hlboký žilný systém, včítane spojovacích vén, ktorý je pre odvádzanie krvi z dolných končatín určujúci.

Výhradne medikamentózna terapia kŕčových žíl nemá jednoznačný efekt, môže však ako podporná liečba dopĺňať klasické terapeutické postupy, resp. zabrániť vzniku nových varixov. Ako zaujímavá sa javí aj opätovne vykonávaná liečba varixov pijavicami (obr.č.1 a 2).

Obr. č. 1

Obr. č. 2

Pri výraznej hypoxii tkaniva dolnej končatiny je treba zlepšiť prísun kyslíka buď operačne (paratibialnou fasciotómiou), resp. odstránením prípadnej dermatoliposklerózy. S úspechom sa využíva aj pobyt v hyperbarickej komore. Kompresívny obväz správne naložený - pri dorzálnej extenzii nohy, najlepšie ráno na posteli (tlak obväzu smerom nahor uvoľňujeme) - dokáže odstrániť opuch, zúžiť lumen žíl a tým zmenšiť objem krvi v nich, zrýchliť rýchlosť prúdenia krvi a čiastočne obnoviť činnosť chlopní. Zlepšuje tiež efektívnosť svalovej pumpy za predpokladu aktívnej spolupráce pacienta. Obväzy sú zároveň dobrou prevenciou pred vznikom trombov, resp. už existujúce tromby fixujú a zabraňujú tak ich uvoľneniu do obehu.
Kompresívne obväzy nikdy nenakladáme pokiaľ pacient trpí pokročilou arteriovou obštrukčnou poruchou (upchanie ciev), resp. ak trpí na zlyhávanie srdca. Varixy vznikajú menej často tiež aj na iných miestach organizmu (pažerák, hemeroidy).

Pravidelná pohybová aktivita, pestovanie vhodných športov prináša ľudom postihnutých  kŕčovými žilami nesporný benefit. Vhodné sú športy, ktoré odľahčujú hmotnosť tela, napr. plávanie, cyklistika tiež korčuľovanie a beh na lyžiach. Dobré sú tiež rôzne gymnastické a posilňovacie cvičenia vykonávané poležiačky, resp. s dolnými končatinami vo zvýšenej polohe. Vo veku pretekárskeho športovania je výskyt varixov pomerne zriedkavý, obyčajne máva mierny rozsah. Nie sú zásadnou kontraindikáciou  výkonnostného  športovania, posudzujú sa individuálne najmä vo vzťahu k športovej špecializácii, výkonnosti a zaťažovaniu  v tréningu a  súťaži. Športy, pri ktorých sa výrazne zvyšuje tlak v žilách dolných končatín (vzpieranie, zápasenie) ako aj športy, pri ktorých sa nosia ako súčasti výstroja rôzne podväzky, chrániče predkolení a kolien, sťažujúce žilný odtok, môžu stav varixov zhoršovať.  Menej vhodné sú aj športy, pri ktorých dochádza k častému poraneniu dolných končatín.   

Význam svalovo-kožno-kĺbovej pumpy netreba preceňovať. Aj náročný pohyb v exponovanom prostredí môže byť príčinou vzniku varixov. V sedemdesiatych rokoch som robil sledovanie vzniku sekundárnych varixov u príležitostných brigádnikov - vysokohorských nosičov v lokalitách Veľkej a Malej studenej doliny vo Vysokých Tatrách. Pozorovania sa robili v letných mesiacoch u 18 nosičov po dobu dvoch rokov, pričom žiaden z nosičov nemal na začiatku lekárskeho sledovania kŕčové žily. Súbor pozostával z troch skupín probantov vo veku od l8 do 35 rokov. V prvej boli študenti - amatérski športovci, v druhej a tretej skupine vytrvalostní a silovo-rýchlostní výkonnostní športovci, ktorí robili vynášky ako súčasť tréningového plánu. V druhom roku sa počet pôvodne sledovaných nosičov zmenšil o štyroch. Čas brigádnického nosenia v letnej sezóne trval 4 – 6 týždňov. Náklad predstavoval hmotnosť od 60 do 120 kg. Čas vynášky od 40 min. (Zamkovského chata) do 4 hodín. Ťažšie náklady sa vynášali buď jednorázovo, alebo sa náklad niesol zo začiatku v celku a pred exponovaným záverom (Veľký Gang) sa rozdelil  na polovicu a vyniesol na dvakrát.

Povrchová venózna náplň sa po 4 týždňoch nosenia trvalejšie zvýraznila u 6 probantov. U štyroch z nich sa jednalo o reverzibilné zmeny, počas 48 hodinového pokoja (nenosenia) sa zvýšená náplň normalizovala. U dvoch došlo k ireverzibilným zmenám a vzniku varixov ľahšieho stupňa, zrejme následkom nadmernej záťaže v exponovanom teréne so skalným podkladom.

Odpoveď na otázku limitácie športového výkonu varixami závisí od druhu športu, ktorý sa vykonáva a od stupňa venóznej insuficiencie. Pri zachovalom funkčnom hlbokom žilnom systéme spolu so spojkami, bez zápalových zmien povrchových žíl nemusia kŕčové žily ovplyvňovať kvalitu športového výkonu. Rozvinutejší nález môže negatívne  participovať pri rozvoji centrálnej a periférnej únavy dolných končatín.

Dátum vydania: 2007